Certificazione di morte: i problemi del MdF

Constatazione (o diagnosi) di morte

La constatazione (o diagnosi) di morte significa "dichiarare la morte" ossia affermare che la persona alla quale si presta in quel momento la propria opera, anche occasionale, è deceduta. Qualunque medico a cui venga segnalata la presenza di un corpo inanimato è tenuto a prestare la sua opera indipendentemente dagli orari e dagli obblighi lavorativi Contrattuali o Convenzionali. Solo il medico può affermare che una persona è effettivamente deceduta: fino a quel momento (eccettuati casi particolari, come la decapitazione o lo smembramento) va considerata persona viva bisognevole di assistenza. Nel caso che riscontri effettivamente l'avvenuto decesso, il medico può (generalmente DEVE) dichiararne la morte. Questo stadio non è codificato da norme specifiche contrattuali, ma rientra negli obblighi generali degli esercenti l'attività medica.

Accertamento della realtà della morte

Secondo la scienza medica va effettuato verificando i parametri vitali fondamentali (cardio-circolatorio, nervoso e respiratorio) secondo certe regole codificate; tale compito è affidato al medico ospedaliero a ciò delegato o, fuori dell'ospedale, al medico necroscopo. Al fine di evitare casi di morte apparente la legge dispone che la visita del medico necroscopo vada sempre effettuata non prima delle 15 ora dal decesso, e la sepoltura deve avvenire dopo 24 ore, salvo casi particolari. La certificazione della realtà della morte costituisce atto pubblico, in quanto redatto da pubblico ufficiale. Le ASL, da parte loro, sono obbligate ad istituire un servizio di Medicina Necroscopica attivo in ogni momento.

Denuncia di morte

La denuncia di morte comprende la denuncia delle cause di morte:

• Art.1/1 DPR 10.9.90 n. 285 Regolamento Polizia Mortuaria: In caso di decesso di un proprio assistito "i medici devono denunciare la malattia che a loro giudizio ne sarebbe stata la causa"
• L'assistenza medica è da intendersi come conoscenza da parte del medico della patologia che ha portato alla morte, e del suo decorso. Pertanto anche un medico diverso dal MdF può rivestire la qualifica di curante.
• Circ. 24.6.93 n. 24 Min. Sanità, G.U. n. 158 del 3.7.93: non è necessaria la materiale presenza del medico nel momento del decesso
• Art. 1/6 Reg. Pol. Mort: la Denuncia di morte deve essere effettuata entro 24 ore dall'accertamento del decesso su apposita scheda ISTAT.
• La scheda ISTAT deve contenere, oltre ai dati anagrafici e l'ora NON approssimativa della morte, i requisiti conoscitivi sostanziali relativi alle cause di morte (divise in iniziale, intermedia e finale). E' possibile omettere la causa intermedia, qualora non definibile. Date le finalità di queste schede (non solo statistico-epidemiologiche ma anche in rapporto alle connesse e più immediate esigenze conoscitive dell'Autorità Sanitaria e Giudiziaria) i dati devono essere il più possibile esaurienti, evitando formulazioni ambigue, standardizzate e non esplicative. Il Medico Necroscopo può sollevare obiezioni (e chiedere precisazioni al curante) su aspetti eventualmente non chiari.
• In caso di incertezza sulle cause di morte non potrà essere essere rilasciato il nulla osta alla sepoltura ma dovrà essere effettuato il riscontro diagnostico o l'autopsia giudiziaria.

Riscontro diagnostico sui cadaveri

"I cadaveri delle persone decedute senza assistenza sanitaria, trasportati ad un ospedale o ad un deposito di osservazione o ad un obitorio, sono sottoposti al riscontro diagnostico. Il medico provinciale (figura attualmente sostituita dal servizio ASL, ndr) può disporre il riscontro diagnostico anche sulle persone decedute a domicilio a richiesta del medico curante quando sussiste il dubbio sulle cause di morte" (L. 15/2/1961 n. 83).

Autopsia

"Se per la morte di una persona sorge il sospetto di reato, il pretore o il procuratore della Repubblica accerta la causa della morte e, se lo ravvisa necessario, ordina o richiede l'autopsia. La sepoltura non può essere eseguita senza l'ordine del pretore o del procuratore della Repubblica" (R.D. 28/5/1931 n. 602 art. 16).

• Qualora il medico abbia intima convinzione di un decesso naturale può limitarsi ad attestare il decesso aggiungendo, ad esempio, una frase del tipo " Le cause del decesso non sono determinabili". Potrà aggiungere, ad es. "si richiede riscontro diagnostico". Il necroscopo attuerà allora la procedura per i morti senza assistenza, effettuando eventualmente, appunto, il riscontro diagnostico.
• Qualora il medico sospetti che il decesso sia dovuto a cause delittuose, specificherà invece che "il corpo viene messo a disposizione dell'autorità giudiziaria". Verrà allora attivata la procedure numero 2, quella dell'autopsia giudiziaria, con tutte le complicazioni che ne possono seguire.

E' a questo punto, che è facile sbagliare: confondendo le due procedure può capitare che il medico di famiglia, inserendo una dizione erronea, attivi inutilmente la procedura giudiziaria anziché quella "clinica"

L'autopsia giudiziaria è una procedura che, come ogni altro atto giudiziario, prevede dei tempi tecnici variabili ma generalmente non brevi: nomina del perito settore (a discrezione del magistrato) il quale fissa la data di effettuazione dell'autopsia; effettuazione dell'autopsia vera e propria, corredata dagli eventuali accertamenti complementari (esami istologici, tossicologici eccetera ); in base agli esiti di questi ultimi segue la relazione (scritta) al magistrato e il vaglio, da parte di quest' ultimo, degli elementi raccolti.

Durante questo periodo gli atti sono coperti da segreto: il perito del tribunale non può, senza autorizzazione, fornire notizie "in via breve" a persone estranee (il medico di famiglia) o a potenziali indiziati di reato (familiari, conviventi ecc.). Solo alla fine, quando il magistrato avrà considerato esaurienti gli elementi in suo possesso, emette l'ordinanza che permette il funerale e la sepoltura della salma. I tempi di questa procedura sono a totale discrezione del giudice.

La procedura "giudiziaria" può essere attivata dal necroscopo in casi che presentino particolari complicazioni: può accadere che vengano riscontrati sul corpo del defunto segni di lesione, ecchimosi, punture di ago, ferite. Questi segni potrebbero avere una spiegazione del tutto innocente (le punture potrebbero derivare da terapie iniettive precedenti all'evento, le ferite potrebbero essere conseguenti, ad esempio, alla caduta in terra nel momento del collasso) o essere totalmente indipendenti dall'effettiva causa di morte, tuttavia costituiscono "segni d' allarme" che impongono particolari cautele e esaurienti approfondimenti, con conseguente prolungamento dei tempi di attesa e ulteriori possibili complicazioni giudiziarie.

Da ciò deriva l'importanza di una corretta ed esauriente stesura delle certificazioni di morte.

• La compilazione della Scheda Istat (che rientra tra gli obblighi di legge) è gratuita. La constatazione di decesso (siccome la funzione di necroscopo e di polizia mortuaria non rientrano tra quelle remunerate in Convenzione) potrebbe essere considerata come prestazione libero-professionale. Non tutti sono però d'accordo su tale aspetto.
• L'ora del decesso deve essere indicata con esattezza, anche se sia stata solo dedotta dalle circostanze e dalle modalità del decesso stesso.
• E' opportuno evitare il più possibile diagnosi troppo generiche quali "arresto cardiaco" e similari, in quanto possono prestarsi a contestazioni; è opportuno anche segnalare, con tutti i particolari chiarificatori, la presenza di elementi che possano indurre in errore il necroscopo (ad esempio presenza di ecchimosi o lesioni precedenti l'evento mortale e indipendenti da questo).
• Dato il limite di 24 ore imposto dalla legge per la compilazione della scheda ISTAT da parte del curante, può verificarsi una incompatibilità con le norme della Convenzione che consente al MdF di sospendere le attività assistenziali (e correlate) durante il fine settimana. Non sussiste a tal fine alcun obbligo giuridico di presenza o di disponibilità per il Curante al fine di compilazione della scheda. In caso di decesso in tale intervallo critico la compilazione della scheda Istat potrebbe essere demandabile ad altri sanitari solo se avessero esaustiva conoscenza della patologia che avesse causato la morte, e del decorso della stessa. Vale a dire che un eventuale sostituto (come pure il medico necroscopo o il medico di Guardia Medica) potrebbero compilare sic et simpliciter tale scheda solo se, attraverso cartelle cliniche o esaustive relazioni sanitarie, ritenessero soddisfatti tali requisiti conoscitivi. Tale decisione può essere solo e totalmente personale ed esula, in linea generale, dai compiti istituzionali di detti sanitari.
• Unica possibilità alternativa, in tali casi, è la compilazione della scheda da parte del Necroscopo secondo le regole dettate per i casi di "decesso senza assistenza medica" (art. 1/4 Reg. Pol. Mort.). La compilazione viene ad essere quindi subordinata ad accertamenti (tipicamente il riscontro diagnostico).

Da quanto detto sopra deriva l'utilità (anche se non l'obbligo giuridico) che il medico di famiglia, nel mantenimento della dignità del suo ruolo e al fine di evitare inutili sofferenze ai familiari del deceduto, intervenga se possibile per la compilazione del Certificato ISTAT, anche nelle infrequenti occasioni in cui non ne sarebbe obbligato.

In alternativa potrebbe organizzare, nei casi di morte prevedibile, modalità alternative di assistenza indicando ad es. ai familiari altri medici che, potendosi qualificare come curanti in base ai criteri esposti sopra, possano essere legittimati a risolvere il caso. Potrebbe altrimenti lasciare esaurienti consegne al sostituto o esaustiva documentazione informativa ad uso del necroscopo, nell'ottica beninteso non dell'imposizione ma di una utile collaborazione professionale.

• A.Marra "Il Medico di Famiglia nella giurisprudenza e nella legislazione"
• M.F. gennaio 1998
• "Certificazioni mediche" Bollettino O.P. di Roma dic. 1995.

Parte di questo materiale, in momenti successivi, è stato pubblicato su varie riviste del settore. In particolare si ringrazia la rivista "Occhio Clinico" per la cortese disponibilità.