DOSSIER PRESCRIZIONI SPECIALISTICHE NELLA ASL 4
1. Prescrizioni farmaceutiche e note AIFA
Da alcuni reparti ospedalieri giungono referti di consulenze specialistiche con consigli terapeutici riferiti a farmaci
- indicati con il nome commerciale invece che per principio attivo,in contrasto con il disposto delle Delibere
regionali 1660/2001 e 617/2002;
- non concedibili in classe A ai sensi delle note AIFA senza esplicita menzione della non concedibilità in contrasto
con l’art.15-decies del DL 229/99 ovvero indicati come concedibili con nota AIFA quando la stessa non è applicabile
(ad esempio anti-Cox2 in pazienti di giovane età con patologie traumatiche minori;inibitori di pompa protonica in
associazione a FANS in soggetti non a rischio ed in entrambi i casi per periodi di trattamenti risibili)
- non conformi alle indicazioni terapeutiche autorizzate, in contrasto con l’art. 3 comma 4 della Legge 94/98
(ad esempio Ketorolac per dolore non dovuto a coliche renali o intervento chirurgico ovvero per durata di trattamento
superiore a 2 giorni; bifosfonati a somministrazione settimanale in pazienti osteoporotici di sesso maschile; tamsulosina
a pazienti di sesso femminile)
- soggetti a Diagnosi e Piano terapeutico con omessa compilazione del modulo in triplice copia e/o trasmissione
dello stesso a Servizio Farmaceutico della ASL e al medico curante, in contrasto con le disposizioni dell’AIFA riportate
nella 3° revisione delle note CUF (GU n.259 del 4-11-2004 ,Suppl. Ordinario n.162)
Le terapie mediche prescritte in Pronto Soccorso per patologie oggetto di visita non vengono di norma redatte sul ricettario
nazionale in contrasto con il disposto della delibera regionale 617/2002.
2. Cure fisioterapiche
Giungono da specialisti ortopedici proposte di cure fisioterapiche
- non comprese nelle prestazioni di medicina fisica e riabilitazione concesse dalla DGR 1762/2002 e senza menzione
della non concedibilità (es. massoterapia)
- non rispondenti alle indicazioni previste nella delibera regionale (ad esempio magnetoterapia per esiti di fratture già consolidate)
- non concedibili in associazione (ad esempio laserterapia + TENS in assenza di tendinopatie)
3. LEA regionali
Giungono da colleghi odontoiatri e da centri radiologici privati accreditati richieste di OPT e Dental scan e/o di cure odontoiatriche
per pazienti di età superiore a 14 anni o non "vulnerabili" ai sensi della DGR 204/2005.
Giungono da oculisti privati proposte di ricovero in strutture sanitarie extraregionali finalizzate all’esecuzione di
- interventi di chirurgia refrattiva per indicazioni non previste dai LEA regionali (allegato 4 della DGR 204/2005)
4. Visite specialistiche
Giungono da ambulatori ospedalieri (in particolare di gastroenterologia, nefrologia ed oncologia) richieste di trascrizioni di esami di laboratorio e/o
strumentali finalizzati
- ad approfondimenti diagnostici relativi al quesito posto dal curante o
- a controlli da eseguirsi entro 30 giorni dalla consulenza specialistica
Tali richieste sono di competenza dello specialista che è tenuto a redigerle sul ricettario unico nazionale a norma della Legge n. 326/2003.
Dal reparto di oculistica giungono richieste di visite specialistiche per controlli entro 30 giorni da interventi in Day Surgery per cataratta.
Tali prestazioni, al pari delle indagini preliminari al ricovero programmato, sono parte integrante del DRG ospedaliero e non possono essere
oggetto di prescrizione da parte del medico di medicina generale.
Dal reparto di ortopedia giungono richieste di visite di controllo (talora ripetute a cadenza mensile) per patologie post- traumatiche
di scarso rilievo clinico sollecitate spesso dai pazienti stessi per interessi di prevalente carattere medico-legale.
Dall'ambulatorio di pneumologia di norma non pervengono i referti originali e completi delle prestazioni strumentali erogate (in particolare
della spirometria globale) in contrasto con le disposizioni della Carta dei servizi sanitari e del Codice della privacy
Dall'ambulatorio di dermatologia pervengono di norma referti contenenti il solo consiglio terapeutico in assenza della risposta al quesito
diagnostico oggetto della consulenza.
RIFERIMENTI NORMATIVI IN TEMA DI PRESCRIZIONI
Accordo Collettivo Nazionale
Art. 5 lettera d) OBIETTIVI DI CARATTERE GENERALE
favorire la assunzione condivisa di responsabilità, da parte dei medici e dei professionisti sanitari
che operano nel territorio, nelle scelte di politica sanitaria e di governo clinico, sulla scorta di
quanto definito nei diversi livelli della programmazione socio-sanitaria
Art. 25 PROGRAMMAZIONE E MONITORAGGIODELLE ATTIVITA'
comma 5. In particolare
sono oggetto del monitoraggio:
a) l’andamento, per la parte concernente la medicina generale e indicata ai
commi 2 e 3,
dell’attuazione del Programma delle attività
distrettuali e della gestione delle relative risorse;
b) l’appropriatezza prescrittiva, anche in relazione ai rapporti tra
medicina generale e medicina
specialistica ambulatoriale e ospedaliera, in riferimento a linee guida condivise,
all’applicazione di percorsi diagnostico-terapeutici concordati, al rispetto delle note
dell’AIFA, anche al fine di prevenire e rimuovere comportamenti anomali.
Art. 27 APPROPRIATEZZA DELLE CURE E DELL'USO DELLE RISORSE
Il medico di medicina generale concorre,
unitamente alle altre figure professionali operanti nel Servizio sanitario
nazionale, a:
a) realizzare la continuità dell’assistenza nel territorio in ragione della
programmazione regionale;
b) assicurare l’appropriatezza nell’utilizzo delle risorse messe a disposizione
dalla Azienda per l’erogazione dei livelli essenziali e appropriati di
assistenza e in attesa della definizione di linee guida consensuali;
c) ricercare la sistematica riduzione degli sprechi nell’uso delle risorse
disponibili mediante adozione di principi di qualità e di medicina basata sulle
evidenze scientifiche;
d) operare secondo i principi di efficacia e di appropriatezza degli interventi
in base ai quali le risorse devono essere indirizzate verso le prestazioni la
cui efficacia è riconosciuta secondo le evidenze scientifiche e verso i soggetti
che maggiormente ne possono trarre beneficio.
Art. 49 RAPPORTI TRA IL MEDICO DI FAMIGLIA E L’OSPEDALE
2. I Direttori generali di Aziende ospedaliere o di Aziende nel cui territorio insistono uno o più presidi ospedalieri, previo accordo tra loro quando necessario, sentito il Comitato aziendale di cui all’art. 23 e il Direttore sanitario, d'intesa col dirigente medico di cui all'art. 61, adottano pertanto, anche in ottemperanza al disposto dell’art. 15-decies del D.L.vo n. 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni, i provvedimenti regolamentari, comprensivi degli aspetti organizzativi, necessari ad assicurare:
omissis
c) il rispetto da parte dei medici dell’ospedale delle norme previste in materia prescrittiva dalle note AIFA, delle disposizioni in materia di esenzione dalla partecipazione alla spesa di cui al Decreto Ministeriale 329/99 e successive modificazioni e delle modalità di prescrizione previste dall’articolo 50 della legge 326/2003;
d) il rispetto delle norme in materia di prescrizione diretta dei controlli programmati entro i 30 gg dalla dimissione e della esenzione per le indagini da eseguirsi in funzione del ricovero programmato.
7. Al fine di garantire un rapporto di collaborazione trasparente tra i medici del presidio ospedaliero ed i medici di medicina generale convenzionati, può essere istituita a livello aziendale, da parte del Direttore Generale della Azienda USL o ospedaliera, una commissione, con funzioni di supporto alla Direzione Generale, composta dai medici di medicina generale presenti nei vari Uffici di Coordinamento delle attività distrettuali, medici ospedalieri e funzionari dirigenti medici della Azienda, con il compito di esaminare e proporre adeguate soluzioni ad eventuali cause di disservizio e di conflitto nei rapporti tra ospedale e territorio.
ART. 51 - RICHIESTA DI INDAGINI SPECIALISTICHE, PROPOSTE DI RICOVERO, CURE TERMALI
5. Qualora lo specialista ritenga opportuno richiedere ulteriori consulenze specialistiche, o ritenga necessarie ulteriori indagini per la risposta al quesito del medico curante, formula direttamente le relative richieste sul modulario previsto dalla legge 326/2003.
7. Per quanto attiene ai rapporti con i medici
specialisti, anche in attuazione dei precedenti commi 5 e 6 e nel rispetto del
disposto della legge 326/2003 e dei successivi decreti attuativi, le Aziende
emanano disposizioni per la prescrizione diretta sul ricettario regionale da
parte dello specialista di eventuali indagini preliminari agli esami
strumentali, di tutti gli approfondimenti necessari alla risposta al quesito
diagnostico posto, degli accertamenti preliminari a ricoveri o a interventi
chirurgici, nonché della richiesta delle prestazioni da eseguire entro 30 giorni
dalla dimissione o dalla consulenza specialistica. Trascorso tale termine i
controlli programmati saranno proposti al medico di assistenza primaria.
8. Le norme di cui al precedente comma 7 devono essere osservate, anche al fine
dell'applicazione degli accordi relativi al rispetto dei livelli di spesa
programmati.
11. Tenuto conto di quanto previsto dall’art. 1, comma 6, del Decreto
Ministeriale 30 giugno 1997, pubblicato nel supplemento ordinario alla G.U. n.
209 dell’8 settembre 1997, le indagini preliminari al ricovero programmato in
strutture pubbliche o private accreditate, non facenti parte del percorso
diagnostico attivato autonomamente dal medico di assistenza primaria e
direttamente riconducibili al DRG previsto, non sono oggetto di prescrizione da
parte del medico stesso sul modulario del SSN.
ART. 61 - RAPPORTI TRA IL MEDICO CONVENZIONATO E LA DIRIGENZA SANITARIA
DELL’AZIENDA
1. Ai fini del corretto rapporto tra i medici di assistenza primaria e le
Aziende sanitarie locali in merito al controllo della corretta applicazione
delle convenzioni, per quel che riguarda gli aspetti sanitari, ed al rispetto
delle norme in essi contenute, le Regioni individuano, secondo la legislazione
regionale in materia di organizzazione della Azienda, i servizi e le figure
dirigenziali preposte.
2. I medici convenzionati di cui al presente Capo sono tenuti a collaborare con
le suddette strutture dirigenziali in relazione a quanto previsto e disciplinato
dalla presente convenzione.
Legge n. 326 del 24 novembre 2003
Disposizioni urgenti per favorire lo sviluppo e per la correzione dell'andamento dei conti pubblici
Contiene al Capo IV l'Accordo Stato-Regioni in materia sanitaria con la Istituzione dell’Agenzia Nazionale del Farmaco e del tetto di spesa per la spesa farmaceutica (art. 48).
Contiene inoltre le Disposizioni in materia di monitoraggio della spesa nel settore sanitario e di appropriatezza delle prescrizioni sanitarie funzionali all'attribuzione e alla verifica del budget di distretto, alla farmacovigilanza e alla sorveglianza epidemiologica Istituzione della Tessera Sanitaria e del nuovo Ricettario Sanitario Nazionale a lettura ottica (art. 50) da distribuirsi "alle aziende sanitarie locali, alle aziende ospedaliere e, ove autorizzati dalle regioni, agli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico ed ai policlinici universitari, che provvedono ad effettuarne la consegna individuale a tutti i medici del SSN abilitati dalla regione ad effettuare prescrizioni, da tale momento responsabili della relativa custodia"
Decreto Legislativo n. 229 del 19 giugno 99
Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale,
a norma dell'art. 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419
Art. 15-decies
(Obbligo di appropriatezza )
1. I medici ospedalieri e delle altre strutture di ricovero e cura del Servizio sanitario nazionale, pubbliche o accreditate, quando prescrivono o consigliano medicinali o accertamenti diagnostici a pazienti all'atto della dimissione o in occasione di visite ambulatoriali, sono tenuti a specificare i farmaci e le prestazioni erogabili con onere a carico del Servizio sanitario nazionale. Il predetto obbligo si estende anche ai medici specialisti che abbiano comunque titolo per prescrivere medicinali e accertamenti diagnostici a carico del Servizio sanitario nazionale.
2. In ogni caso, si applicano anche ai sanitari di cui al comma 1 il divieto di impiego del ricettario del Servizio sanitario nazionale per la prescrizione di medicinali non rimborsabili dal Servizio, nonché le disposizioni che vietano al medico di prescrivere, a carico del Servizio medesimo, medicinali senza osservare le condizioni e le limitazioni previste dai provvedimenti della Commissione unica del farmaco, e prevedono conseguenze in caso di infrazione.
3. Le Attività delle Aziende unita' sanitarie locali previste dall'articolo 32, comma 9, della legge 27 dicembre 1997, n. 449, sono svolte anche nei confronti dei sanitari di cui al comma 1.
DL 443/87, convertito in legge n° 531/87
Art. 2
"L'impiego dei ricettari per la prescrizione o la proposta di prestazione erogabili dal SSN è riservata ai medici dipendenti dal servizio medesimo o con lo stesso convenzionati nell'ambito dei rispettivi compiti istituzionali"
Regolamento della Regione Puglia n. 17 del 17 novembre 2003
“Regolamento per le Prescrizioni ed il Monitoraggio in materia di Assistenza Sanitaria”, in applicazione dell’Art. 15-decies del D. Lgs 502/92 e successive modificazioni, del co. 4 del-l’Art. 1 della L.425/96 e della L.405/01”
La Sentenza del Consiglio di Stato n.2130/2005 , nel respingere il ricorso contro il Regolamento delle Prescrizioni della Regione Puglia, conferma il ruolo delle regioni nel regolare la materia della responsabilità delle prescrizioni.